Spinal Cord Stimulation (SCS)

 

Elektrische stimulatie (SCS, ook wel ruggemergsstimulatie genoemd) biedt veelal uitkomst in die gevallen van chronische pijn, waarbij een sterke neuropathische component op de voorgrond treedt. Dit hoofdstuk heeft tot doel informatie te geven over de SCS als vorm van pijnbestrijding: wie er voor in aanmerking komt en wat de behandelingen inhouden.

Wat betekent SCS voor de patient?

Spinal Cord Stimulation (SCS), ook wel ruggenmergstimulatie genoemd, is een behandeling waarbij zenuwbanen in het ruggenmerg door middel van zeer fijne elektrische pulsen worden gestimuleerd. Hierbij wordt een elektrode tegen de achterzijde van de dura (“epiduraal”) geplaatst. De elektrode wordt onderhuids verbonden met een pulsegenerator die zorgt voor de levering van energie (goed te vergelijken met een pacemaker). De elektrode brengt elektrische pulsen over die ervoor zorgen dat pijnsignalen worden geblokkeerd en daardoor niet worden gevoeld. Door de elektrische stimulatie worden tintelingen opgewekt in de gebieden waar de patiŽnt de pijn voelt. In de meest optimale situatie overdekken de tintelingen de pijngebieden volledig. Als de patiŽnt mogelijk in aanmerking komt voor SCS wordt hij/zij verwezen naar het spreekuur van de anesthesioloog of de neurochirurg. Tijdens deze fase wordt vervolgens onderzocht of de ernst, het type en het karakter van de pijn een reden zijn om tot ruggenmergstimulatie over te gaan. Er wordt vervolgens uitgebreide informatie gegeven over de behandeling. De operatie wordt in principe in twee stappen uitgevoerd: de proefstimulatie, eventueel gevolgd door de implantatie van een permanent systeem. De behandeling is daarom verdeeld in een aantal fasen. Deze zijn: proefbehandeling fase, implantatiefase en controle fase

Proefbehandeling fase: Tijdens de proefstimulatie beoordeelt de arts de reactie op de ruggenmergstimulatie gedurende een aantal dagen of weken. De doelen van de proefperiode zijn:

1. Gelegenheid bieden om kennis te maken met de behandeling en het systeem
2. Bepalen of de stimulatie de pijn verlicht
3. Bepalen in welke mate de pijn wordt verlicht
4. Beoordelen of de behandeling voldoende pijnvermindering oplevert om een implantatie te overwegen

De proefbehandelingsfase begint met het implanteren van de elektrode. Dit is een chirurgische ingreep die onder plaatselijke verdoving eventueel met een licht slaapmiddel en toediening van antibiotica ter voorkoming van infecties wordt uitgevoerd. Met behulp van een speciale holle naald wordt de ruimte rondom de rugzenuwen (epidurale ruimte) opgezocht. De hele ingreep duurt gemiddeld ongeveer 1Ĺ-2 uur. Meestal gebeurt dit met een korte opname in het ziekenhuis gedurende een dag. De dag na de ingreep kan de patiŽnt het ziekenhuis verlaten. Gedurende deze procedure ligt de patiŽnt op de buik (in uitzonderingsgevallen op de zij) met kussens onder hoofd en borst. De operatie vindt plaats onder plaatselijke (lokale) verdoving omdat er vragen dienen te worden beantwoord tijdens de proefstimulatie over de plaats en de intensiteit van de door de stimulatie opgewekte tintelingen. Hiermee wordt doorgegaan totdat de meest optimale situatie is bereikt, d.w.z. de pijnlijke gebieden zo maximaal mogelijk “overdekt “zijn door de opgewekte tintelingen. De elektrode wordt vervolgens na het iets vergroten van de intredeplaats van de naald in de diepte goed vastgehecht en naar de zijkant van de rug naar buiten uitgeleid. Nadat de elektrode is geplaatst wordt deze via een geleidingsdraad door de huid aangesloten op een uitwendige “screener”. Deze dient als voedingsbron voor de stimulatie en tevens kan hiermee de frequentie en stimulatie sterkte worden ingesteld. Het is de bedoeling dat in deze periode het systeem wordt uitgeprobeerd met een stimulatie instelling die zo optimaal mogelijk is.

Implantatiefase: Wanneer er voldoende pijnverlichting is en er geen problemen met het systeem zijn, wordt in overleg met de arts een afspraak gemaakt over de implantatie van het permanente systeem. Bij de implantatie van het permanente systeem wordt de pulsegenerator in het lichaam geplaatst. Indien in de proeffase gebruik is gemaakt van een tijdelijke elektrode dient deze tevens vervangen te worden door een definitieve. De elektrode wordt op de stimulator (pulsegenerator) aangesloten al of niet met behulp van een verlengkabel. De stimulator wordt onder de huid geplaatst meestal in de flank of naast de navel, of de bil. De implantatie van de pulsegenerator vindt meestal plaats onder algehele anesthesie maar soms wordt de voorkeur gegeven aan plaatselijke verdoving.

Controle fase: De dag na de operatie wordt meestal al begonnen met het instellen van de stimulator. Na ontslag uit het ziekenhuis volgen geregelde controles op de polikliniek voor het aanpassen van de stimulatie -parameters teneinde het meest optimale stimulatie-effect te bereiken. De patiŽnt krijgt na implantatie een handbedienings-toestel (ter grootte van een handpalm) mee naar huis, waarmee de stimulatie kan worden verhoogd, verlaagd en aan- en uitgeschakeld kan worden.

 

Wie komt voor SCS in aanmerking?
Bij toepassing van neuromodulatie d.m.v. SCS worden de beste resultaten beschreven bij patiŽnten met de volgende aandoeningen:

1. Failed Back Surgery Syndrome
2. Complex Regional Pain Syndrome I (dystrofie van Sudeck)
3. Perifeer zenuwletsel of soms ruggenmergbeschadiging

PatiŽnten die in aanmerking komen voor SCS zijn gewoonlijk ouder dan 18 jaar en hebben meestal al minimaal gedurende 1 jaar last van hevige chronische pijn. Nieuwere indicatiegebieden zijn pijn in de benen bij diabetes mellitus en hoofdpijn in verband met occipitalisneuralgie, momenteel loopt er een studie naar deze indicatiegebieden.

Welke type electrode?
Meestal wordt er gekozen voor een electrode (4 polig of 8 polig, zie hieronder fig 1a en fig 1b) die via de huid onder lokale verdoving kan worden ingebracht, zoals hierboven beschreven. Minder vaak wordt gekozen voor een chirurgische electrode (fig 1c en fig 1d), deze is breder en kan daardoor niet via een holle naald door de huid worden ingebracht, maar moet via een rugoperatie worden ingebracht. Hierbij wordt een kleine huidincisie gemaakt waarna onder microscopisch zicht de electrode wordt ingebracht. Voordeel van de chirurgische electrode is dat er meer stimulatiemogelijkheden zijn, maar nadeel is dus dat er wel een wond gemaakt moet worden. Welke electrode het beste bij de patient past wordt individueel bekeken, en hangt af van verschillende factoren, en zal zeker met de patient worden besproken. 

Resultaten
De effectiviteit van SCS is wisselend. De haalbare resultaten op lange termijn blijken in sterke mate afhankelijk te zijn van de (neurologische) oorzaak van de pijn. Een inschatting van de individuele kansen op pijnreductie kunnen tijdens de intake met de patiŽnt worden besproken.

Risico’s en bijwerkingen

Het gaat hier om een “kleine, chirurgische ” ingreep, doch zoals bij elke operatie zijn er ook hier risico’s.

Deze zijn:

Bloedingen, ter plaatse van de punctie en in het verloop van de elektrode onder de huid
Infecties; indien dit optreedt plaatselijk, zelden diepere ernstige infecties rondom het ruggenmerg
Hoofdpijn
Moeilijkheden met de apparatuur of “breuken” of disconnecties van de electrode, dan wel verplaatsing van de electrode
Allergische reacties
Onvoldoende of ontbrekende verlichting van de pijn
Letsels aan het ruggenmerg

 

Hier vind u rechts op de pagina een filmpje met patienteninformatie over neuromodulatie door middel van ruggenmergstimulatie (SCS).

 

Hieronder ziet u een voorbeelden van verschillende soorten electroden

fig 1a. Octad electrode (8 polig) bij een patient met scoliose en neuropathische pijn in beide benen

 

  

fig 1b. Quad electrode (4 polig) in de halswervelkolom  bij een patient met neuropathische pijn in de arm na een ongeval

 

  

fig 1c. Chirurgische electrode (Specify 565) bij een patient met neuropathische pijn in beide benen (korte film van deze operatie kunt u hier zien)

 

fig 1d. Chirurgische electrode (Specify 2x4) bij een patient met neuropathische pijn in de beide benen, in de voorgeschiedenis meerdere rugoperaties laag in de rug meer dan 10 jaar geleden met uiteindelijk een spondylodese. Het spondylodesemateriaal is te zien in de vorm van schroeven in de wervelkolom, verder is behalve de electrode ook de verlengkabel te zien en de batterij (rechtsonder op de foto)

 

Tekst laatste revisie: Februari 2013