Endoscopische craniosynostose chirurgie


Geschiedenis
Chirurgie van craniosynostose wordt al meer dan 100 jaar bedreven. Tot de jaren zeventig van de vorige eeuw bestond dit vooral uit het verwijderen van de te vroeg gesloten schedelnaad in de hoop, dat daarna de schedelvorm spontaan zou verbeteren. Dit gebeurde ook wel, maar vaak niet geheel tevredenstellend. Tessier, een craniofaciale chirurg uit Parijs, begon toen met uitgebreidere reconstructies van de schedel en liet zien, dat door chirurgie direct het gewenste resultaat geboekt kan worden met beperkte risico’s voor de patiŽnt. In de jaren erna kreeg Tessier internationaal navolging en werd langzaam de uitgebreide schedelreconstructie de gouden standaard met de beste resultaten. Het alleen maar verwijderen van de gesloten schedelnaad werd niet meer acceptabel geacht.

De overgang naar een nieuwe behandeling
Een aantal overwegingen stond aan de basis van het zoeken naar een alternatief voor de uitgebreide schedelreconstructie. Het begin van de jaren negentig werd in diverse chirurgische disciplines gekenmerkt door het invoeren van minimaal-invasieve technieken. Dat wil zeggen, chirurgische behandelingen waarbij getracht wordt het letsel van de operatie (dus vooral de wond) te verkleinen, echter wel met een gelijkblijvend resultaat, zodat er minder complicaties optreden en de patiŽnt sneller hersteld. De uitgebreide schedelreconstructie is een succesvolle ingreep, maar ook een zware ingreep en daarom zou een vermindering van de belasting voor de patiŽnt een voordeel kunnen opleveren.
De schedelreconstructie wordt meestal pas uitgevoerd na de leeftijd van 6 maanden, vaak op de leeftijd van 1 jaar en soms nog later. De reden is, dat het kind sterk genoeg moet zijn een dergelijke ingreep te ondergaan. Dit betekent echter ook, dat na het stellen van de diagnose gewacht wordt, terwijl in deze wachttijd de veranderingen aan de schedel en het gezicht alleen maar toenemen. Een vroeger ingrijpen ligt dus voor de hand. indien dit minder belastend voor de patiŽnt zou zijn.
Inmiddels werden fraaie successen geboekt met de redressiehelm bij kinderen, die door een voorkeurshouding een scheef achterhoofd hadden gekregen. Het idee werd daarom geboren, dat wanneer men de gesloten schedelnaad zou verwijderen, men op dezelfde wijze de schedel zou kunnen vervormen.
Vooral Barone en Jimenez, respectievelijk plastisch chirurg en neurochirurg in de VS, begonnen midden jaren negentig deze nieuwe filosofie toe te passen en de techniek te ontwikkelen. Met het langzaam bekend worden van hun goede resultaten begonnen steeds meer Amerikaanse plastisch chirurgen en neurochirurgen de techniek over te nemen. Ook zij berichtten van goede resultaten. In Europa wint deze nieuwe techniek slechts schoorvoetend terrein, omdat de Parijse school hier nog dominant aanwezig is. In zowel Madrid als Rome zijn echter ook al goede resultaten geboekt bij grote aantallen kinderen m.b.v. de nieuwe operatietechnieken.

Endoscopische chirurgie bij craniosynostose
Eigenlijk is dit een verkeerde naam voor dit soort chirurgie. Endoscopische chirurgie betekent chirurgie door een kijkbuis, maar dit doen we niet bij craniosynostose. De endoscoop wordt echter wel gebruikt als een instrument ter belichting van het operatiegebied en om beter onder de huid of onder het schedelbot op afstand van de huidincisie te kunnen kijken. Hierdoor wordt het mogelijk om met 1 of 2 kleine (3-4 cm) huidincisies (bij complexe gevallen soms meer incisies) toch een groot stuk van het schedelbot (10 bij 4 cm bij een bootschedel, 8 bij 1 cm bij een wigschedel of scheve schedel) te kunnen verwijderen. De endoscoop is dus slechts een hulpinstrument, dat de ingreep kleiner en daardoor minder belastend moet maken, terwijl het doel (het verwijderen van een stuk schedel) hetzelfde blijft.

Video- Neurochirurgisch Centrum Nijmegen

Video- Engelstalig filmpje

 

De redressiehelm
Er zijn aanwijzingen, dat ook zonder een redressiehelm al vaak een goed resultaat geboekt kan worden door alleen een stuk schedelbot weg te halen. Echter bij ernstiger vormen is alleen de operatie niet voldoende, terwijl bij minder ernstige vormen het risico bestaat, dat zonder helm het resultaat later toch weer iets minder goed wordt (dit geldt m.n. voor de bootschedel). De redressiehelm werkt als een soort mal. Het dient er toe de groei van de schedel in een bepaalde richting te beperken en tegelijkertijd ruimte over te laten voor groei in de gewenste richting. De helm wordt na de operatie vervaardigd en 2-3 weken na de operatie geleverd. In principe wordt de helm voor 23 uur per dag gedragen en alleen voor verzorging van het kind tijdelijk afgenomen. De ervaring leert, dat de helm zowel door ouders als het kind goed wordt getolereerd, hoewel daar incidenteel uitzonderingen op zijn. De helm wordt vervaardigd door de firma Livit.

Welke patiŽnt komt hiervoor in aanmerking?
De ervaringen opgedaan door Jimenez en Barone wijzen erop, dat een endoscopische operatie bij een kind ouder dan 6 maanden een groter risico op een niet optimaal resultaat inhoudt. Dit is de reden, dat de operatie alleen plaatsvindt tot op de leeftijd van 6 maanden en bij voorkeur rond de 4 maanden. Boven die leeftijd komen de kinderen wel in aanmerking voor een klassieke ingreep. In verband met de gebruikelijke voorbereiding en diagnostiek, als ook de eventuele wachtlijstproblematiek, verdient het aanbeveling het kind bij verdenking op een craniosynostose zo snel mogelijk voor te stellen voor behandeling, om alle opties open te kunnen houden.
In principe kunnen alle vormen van craniosynostose, ook de meervoudige craniosynostosen, endoscopisch geopereerd worden. Bij kinderen met een syndromale stoornis lijkt dit echter niet de voorkeur te hebben en in die situatie kiezen we voor klassieke chirurgische methoden.

Resultaten endoscopische chirurgie
De resultaten van deze nieuwe chirurgische methoden lijken gelijk te zijn aan die van de klassieke methoden indien men kijkt naar de uiteindelijke vorm van de schedel. Wel lijkt het er op, dat de schedelcontour bij de endoscopische methode minder hobbelig is, alhoewel dat onder een bos haren doorgaans niet te zien is. Het complicatiepercentage is zeer laag en lager dan bij de klassieke methode. Voorbeelden van resultaten ziet u op de website van Jimenez en Barone.

Voor- en nadelen van deze behandeling
Het grote voordeel van de endoscopische methode is het feit, dat de ingreep zelf veel minder belastend is. De kinderen zijn veel korter opgenomen in het ziekenhuis, er is veel minder bloeddonatie noodzakelijk, de wondjes zijn kleiner, er is veel minder wond- en aangezichtszwelling en minder pijn. Ook lijkt het complicatiepercentage lager te liggen. De vroege leeftijd waarop het kind wordt geopereerd is ook een voordeel, omdat het kind nog niet ťťnkennig is en geen last heeft van een ziekenhuisopname.
Een nadeel van deze techniek is de noodzaak langere tijd een redressiehelm te moeten dragen. De meeste kinderen en ouders hebben daar geen moeite mee, maar sommige kinderen tolereren de helm niet zo goed. Ook de noodzaak tot frequentere controle en aanpassing van de helm kan als lastig worden ervaren.

Waar vindt deze behandeling plaats?
Binnen Nederland wordt de endoscopische operatietechniek voor alle vormen van craniosynostose alleen in het UMC St Radboud te Nijmegen toegepast. Het chirurgisch team bestaat uit de kinderneurochirurgen Dr. Erik van Lindert en Dr.Hans Delye, en Dr. Wilfred Borstlap, kaakchirurg/craniofaciaal chirurg. De eerste ingreep werd aldaar in 2005 verricht en sindsdien wordt de endoscopische operatie met grote tevredenheid toegepast.