Spasticiteit

 

Spasticiteit is een toestand met een verhoging van de spierspanning waarbij onwillekeurige bewegingen kunnen ontstaan. Het kan optreden als symptoom bij verschillende ziektebeelden zoals bijvoorbeeld cerebrale verlammingen, dwarslaesie of multipele sclerose.
Indien de spasticiteit geen hinder veroorzaakt, hoeft dit niet specifiek te worden behandeld; milde vormen van spasticiteit kunnen meestal goed behandeld worden met fysiotherapie in combinatie met medicamenten in tabletvorm (bijvoorbeeld dantrium, lioresal of diazepam). In het ideale geval verbeteren deze medicamenten de motorische controle over de spieren zonder dat er spierzwakte optreedt.
Bij ongeveer 30% van de patiŽnten met ernstige gegeneraliseerde spasticiteit kan met orale medicatie geen adequate controle worden verkregen over de spasticiteit. Klachten die dan kunnen optreden zijn: problemen met liggen en zitten, moeilijkheden bij zelfverzorging of het maken van transfers en pijnklachten door hevig aanspannen van de spieren. Voor deze groep patiŽnten is er naast behandeling met koude en warmte therapie, oefentherapie, hydrotherapie, vibratie therapie, chemische “motor-point” of zenuw blokkade, en destructieve chirurgische ingrepen, behandeling mogelijk met neuromodulatie, waarbij spasmolytica (“spierontspanners”) intrathecaal in het zenuwstelsel worden toegediend. Met name de intrathecale toediening van baclofen kan voor veel van deze ‘onbehandelbare’ patiŽnten uitkomst bieden.

Intrathecale baclofen therapie

Bij deze behandeling wordt een pompje geplaatst onder de huid van de onderbuik. Vanuit dit pompje wordt een dun slangetje (een katheter) onderhuids geleid naar de wervelkolom en daar tussen de wervels door ingebracht in de met vocht gevulde ruimte rond het ruggenmerg. De pomp kan worden gevuld met baclofen, een medicijn dat afgeleid is van de neurotransmitter GABA dat helpt tegen spasticiteit. De pomp brengt dit medicijn via de katheter rechtstreeks bij het ruggenmerg waar het medicijn werkzaam is. Een belangrijk voordeel is dat op deze wijze het optreden van algemene neveneffecten geminimaliseerd wordt.
Hieronder wordt uiteengezet wie er mogelijk voor de therapie in aanmerking komt en wat het inhoudt.

Wie komt voor intrathecale baclofen therapie in aanmerking?

PatiŽnten met een stabiele, ernstige gegeneraliseerde vorm van spasticiteit (van de romp en benen) die de orale medicatie niet verdragen, teveel last hebben van bijwerkingen of niet voldoende reageren op de maximaal toegestane dosis, en functioneel in de algemene dagelijkse bezigheden erg veel hinder van de spasticiteit ondervinden, kunnen in aanmerking komen voor de intrathecale baclofentherapie. De indicatiestelling en alle uitleg gebeurt tijdens het (multidisciplinaire) spreekuur in Dekkerswald.
 

Behandeling met een baclofenpomp

Als een patiŽnt mogelijk in aanmerking komt voor deze therapie wordt de patiŽnt uitgenodigd op het spreekuur van de revalidatiearts voor onderzoek van de spasticiteit. De patiŽnt krijgt dan tevens uitgebreide informatie over de behandeling. Ook de mogelijke bijwerkingen en eventuele risico's zullen met de patiŽnt worden doorgesproken. Voorts krijgt de patiŽnt uitgebreide informatie mee naar huis zodat alles nog eens rustig kan worden doorgelezen en naderhand eventuele vragen kunnen worden gesteld. Dit kan tijdens een hernieuwd bezoek aan de revalidatiearts en een poli-visite bij de neurochirurg

De behandeling met intrathecale baclofen vind plaats volgens een behandelplan dat uit drie fasen bestaat: een proefbehandelingsfase, eventueel bij goed effect gevolgd door de implantatie fase, en een postoperatieve instelfase.


1. Proefbehandelingsfase: hiervoor wordt de patiŽnt enkele dagen opgenomen in het ziekenhuis op de afdeling neurochirurgie. Hier wordt een katheter d.m.v. een "ruggenprik" gebracht in de vloeistofruimte rond het ruggenmerg. De katheter wordt door de huid naar buiten geleid. Via deze katheter worden kleine hoeveelheden baclofen ingespoten en wordt nagegaan hoe het effect hiervan is op de spasticiteit. Als de patiŽnt goed op deze proefbehandeling reageert kan worden overgegaan tot pompimplantatie. Bij sommige patiŽnten, waarbij het effect moeilijk te beoordelen is, wordt de effectiviteit van de therapie nagegaan in een verlengde proeffase, waarbij gedurende een aantal dagen baclofen intrathecaal wordt toegediend middels een externe pomp. Dit wordt voornamelijk gedaan om functionele testen uit te kunnen voeren, zoals bijvoorbeeld bij patiŽnten die de spasticiteit deels gebruiken om te staan c.q. lopen.
2. Implantatiefase: Hierbij wordt onder algehele anesthesie de pomp onder de buikwand geplaatst en verbonden met de onderhuids getunnelde, lumbaal ingebrachte, katheter. De operatie duurt ongeveer 1 uur. Tijdens de implantatie wordt de pomp voor de eerste maal gevuld met baclofen.
3. Postoperatieve fase: De dag na operatie volgt overplaatsing naar de revalidatieafdeling voor verdere instelling van de baclofenpomp. Tevens wordt tijdens de opname door de fysiotherapeut en de ergotherapeut aandacht besteed aan de gewijzigde situatie waarbij sprake is van minder spasme. Na ontslag volgen geregelde controles op de polikliniek van de revalidatiearts voor het eventueel aanpassen van het toedieningsprogramma en het vullen van de pomp. Afhankelijk van de dagelijkse dosis en de gebruikte concentratie baclofen dient iedere 4-12 weken het reservoir van de pomp te worden gevuld. Dit vullen geschiedt door middel van een injectiespuit die door de huid door een zelfsluitend siliconen membraan in de pomp geplaatst wordt.

De baclofenpomp

Voor intrathecale baclofen therapie zijn verschillende pompsystemen op de markt. Alle systemen bestaan uit een pompje, een katheter en programmeer apparatuur. Het meest wordt gebruik gemaakt van het Synchromed pompsysteem (Medtronic INC, Minneapolis, MN, USA) omdat dit systeem heel precies kan worden ingesteld, volgens de behoefte van de patiŽnt. Het pompje heeft een doorsnede van ~8 centimeter en bestaat uit een reservoir voor het medicijn, een pompmechanisme, een batterij en een elektronische module voor de besturing. Vanuit de pomp worden de gewenste kleine hoeveelheden baclofen via een katheter in de vloeistof rond het ruggenmerg afgegeven. De hoeveelheid geneesmiddel die wordt afgegeven wordt m.b.v. een computer van buiten af ingesteld. Als de batterij van de pomp leeg raakt moet deze d.m.v. een operatie worden vervangen (niet de katheter).

Resultaten

Effectieve resultaten met betrekking tot een verbetering van het functioneren bij dagelijkse bezigheden wordt bij meer dan 90 % van de patiŽnten bereikt! De oorzaak of herkomst van de spinale of cerebrale spasticiteit heeft hier geen invloed op. De effectiviteit van de therapie is tevens onafhankelijk van de leeftijd en het geslacht van de patiŽnt en de duur van de spasticiteit. Naast een verbetering van de motorische controle zijn er bij deze therapie ook een aantal secundaire voordelen zoals een verbetering in de ADL en de blaas- en darmfunctie. Ook wordt dikwijls de door de spasticiteit geÔnduceerde pijn minder. Doordat individueel een fijne afstelling en titratie mogelijk is kan deze therapie leiden tot een functionele verbetering van de motoriek (het bewegen) en daardoor voor veel patiŽnten tot een verbetering van de kwaliteit van leven.

Bijwerkingen

Intrathecale toediening van baclofen voor de behandeling van spasticiteit is veilig. De toediening van baclofen gebeurt heel lokaal en heeft daardoor niet de systemische bijwerkingen die bij orale toediening kunnen plaatsvinden. Toch kunnen risico's niet uitgesloten worden. Naast de voordelen worden ook de risico's van de behandeling door de behandelend arts met u besproken.

Samenvattend zijn de risico's de volgende:

Als gevolg van de operatie:
• een infectie,
• tijdelijke hoofdpijn als gevolg van het weglekken van ruggenmergvocht,
• wondvocht in het operatiegebied.

Als gevolg van "technische" problemen een toename van de spasticiteit op enig moment:
• door verstopt raken of knikken van de dunne katheter,
• het van zijn plaats geraken van de katheter,
• het voortijdig leeg raken van de batterij van de pomp.

Als gevolg van een over- en onderdosering kunnen ademhalingsstoornissen en cardiale afwijkingen ontstaan. Dat is ook de reden dat het begin van het instellen van het medicijn in een opname geschiedt. Omdat er afhankelijkheid van de baclofen optreedt zijn er ontwenningsverschijnselen bij een acuut pompprobleem. PatiŽnt en verwanten moeten hier daarom alert op zijn.
Een gedetailleerdere beschrijving van de risico's bij gebruik van dit systeem wordt aan de patiŽnt overhandigd bij de zogenaamde intake.

 

Tekst: Oktober 2012